Les cantons doivent veiller au contrôle de l’obligation de s’assurer. Ils doivent notamment veiller à permettre la réduction des primes d’assurance-maladie des assurés de condition économique modeste. Genève a ainsi édicté une législation prévoyant un système de subsides, en fonction du revenu et des charges de l’assuré. Le Service de l’assurance-maladie (SAM) est l’autorité compétente.

Subsides pour réduire les cotisations

Le droit au subside est ouvert lorsque le revenu déterminant ne dépasse pas les limites suivantes:

Groupe A:  assuré seul, sans charge légale Fr. 18’000.- subside Fr. 80.- par mois;
                  couple sans charge légale Fr. 29’000.- subside Fr. 80.- par mois

Groupe B: assuré seul, sans charge légale Fr. 29’000.- subside Fr. 60.- par mois;
                 couple sans charge légale Fr. 47’000.- subside Fr. 60.- par mois

Groupe C: assuré seul, sans charge légale Fr. 38’000.- subside Fr. 40.- par mois;
                 couple sans charge légale Fr. 61’000.- subside Fr. 40.- par mois.

Ces limites sont majorées de Fr. 6’000.- par charge légale.

Des subsides sont destinés à la réduction des primes des enfants mineurs à charge sont accordés si le revenu déterminant est inférieur à :

Groupe D1, assuré seul ou couple avec charge légale                 Fr. 72'000.-

Groupe D2, assuré seul ou couple avec charge légale                 Fr. 77'000.-

Groupe D3, assuré seul ou couple avec charge légale                 Fr. 82'000.-

Ces limites sont majorées de Fr. 6'000.- par charge légale supplémentaire.

Les subsides mensuels s'élèvent alors pour chaque mineur à charge à :

Groupe A, B, C, D1 : couverture totale de la prime, maximum Fr. 100.-;

Groupe D2 : Fr. 75.-;

Groupe D3 : couverture de la moitié de la prime moyenne cantonale, mais au minimum Fr. 50.-;

Les jeunes majeurs sont traités comme le Groupe D3 (voir art. 20 al. 3 J 3 05 et art. 7 J 3 05.01).

Revenu déterminant

Le revenu déterminant est celui résultant de la loi sur le revenu déterminant le droit aux prestations sociales cantonales (chapitre II, J 4 06). La loi définit le revenu déterminant comme étant le revenu brut qui résulte de la dernière taxation fiscale (soit pour l’année 2007, les revenus de l’année 2005).

En cas de domicile commun avec les parents, le droit au subside est calculé sur la base du revenu déterminant des parents et de l'intéressé (voir art. 10 J 3 05.01).

Condition du droit de percevoir un subside

Tout assuré dont les revenus entrent dans les limites légales reçoit automatiquement une décision d'octroi du subside d'assurance-maladie.

Ne bénéficient pas automatiquement des subsides même si leur revenu annuel net déterminant entre dans les barèmes définit plus haut :

• Les personnes disposant d’une fortune brute importante (à savoir plus de Fr. 250’000.), telle que retenue par l'administration fiscale cantonale (LIPP, sans prise en compte de l'abattement de la valeur fiscale d'immeuble occupé par le propriétaire ou l'usufruitier);
• Les personnes disposant d’un revenu brut annuel important (à savoir plus de Fr. 150’000.-), tel que retenu pour l’administration fiscale cantonale (LIPP);
• Les personnes imposées à la source;
• Les jeunes assurés âgés de 18 à 25 ans.
• Les personnes dont le revenu est inférieur aux limites suivantes : Fr. 15'000.- pour les assurés sans charge légale, Fr. 20'000.- pour un couple sans charge légale. Ces montants sont augmentés de Fr. 3'000.- par charge légale. Ces personnes peuvent obtenir un subside si elles le demandent et peuvent démontrer leurs moyens d'existence et prouver que leur situation justifie l'octroi de subsides. L'art. 10 al. 5 J 2 03.01 part en effet du principe que les montants déclarés ne permettent pas de vivre sans un autre apport, que la personne concernée doit démontrer.

Les assurés adultes qui touchent des prestations complémentaires à l'AVS/AI ou des prestations d'assistance du service des prestations complémentaires (SPC) - ex OCPA - ou de l'Hospice général, reçoivent automatiquement un subside mensuel qui couvre la prime moyenne cantonale. Les subsides sont versés directement aux assureurs pour être intégralement déduits des primes des ayants droit (J 3 05, art. 29, al. 1).

Le versement des subsides cesse le jour du départ de Suisse de l'assuré bénéficiaire.

Primes impayées, participation du canton

Les primes, le montant de la franchise et la participation non recouvrés par la caisse-maladie après réquisition de continuer la poursuite sont pris en charge par des prestations d’assistance dès la production de l’acte de défaut de bien. Ne pas attendre ce moment pour contacter l’autorité compétente (voir fiche Aide sociale).

Le Service de l’assurance-maladie (SAM) est tenu d’informer périodiquement les assurés des conditions à remplir pour l’octroi des subsides cantonaux et, de manière générale, sur les primes et les prestations de l’assurance de base. Comme le SAM n'entre pas en matière sur les demandes de subsides tardives, il convient de demander les subsides au SAM avant le 31 décembre de l'année d'ouverture du droit aux prestations.

Lorsque les ressources ne dépassent pas les limites donnant droit au subside, l’administration fiscale établit une attestation qui est envoyée aux contribuables. L’assuré transmet l’attestation dès réception à sa caisse. Si l’attestation est remise tardivement, mais avant la fin de l’année de sa validité, un effet rétroactif peut être octroyé si le retard est justifié par un motif admissible. Si le motif ne peut être retenu, le droit au subside commence le mois qui suit celui de la remise de l’attestation.

Les assurés taxés d’office et ceux qui sont imposés à la source ne reçoivent pas d’attestation. S’ils ont des charges de famille et ne dépassent pas les limites de revenus ci-dessus, ils peuvent présenter une demande au Service de l’assurance-maladie.

Le revenu déterminant des personnes imposées à la source comprend l’ensemble des revenus du groupe familial réalisés en Suisse et à l’étranger, soit ceux du requérant, de son conjoint et de ses enfants, après une déduction forfaitaire de 20%. On ajoute à ce montant 1/15e de la fortune nette du groupe familial, en Suisse et à l’étranger.

Les assurés dont la situation s'est aggravée durablement (6 mois) et de façon importante (différence de 20%) au cours de l'année peuvent demander par écrit une modification ou l'octroi de subsides (art. 13A J 3 05.01).

Il est important de signaler audit service tout changement notable de situation (naissance d’un enfant, perte d’emploi, changement d’employeur).

Lorsque l’assuré n’accepte pas une décision de l’assureur, celui-ci doit la confirmer par écrit, dans les 30 jours à compter de la demande expresse de l’assuré. L’assureur doit motiver la décision et indiquer les voies de recours.
Toute décision peut être contestée, dans les 30 jours, par voie d’opposition auprès de l’assureur qui l’a notifiée.

L’opposition doit être motivée et contenir des conclusions (par exemple: "Je conteste cette décision parce que l’atteinte provient bien d’une maladie, selon certificat médical annexé. Je conclus au paiement de X francs par la caisse maladie). L’opposition est gratuite.

Les décisions rendues sur opposition peuvent être contestées, dans les 30 jours dès sa réception, auprès du Tribunal cantonal des assurances. La décision du Tribunal peut à son tour être soumise, dans les 30 jours, par voie de recours, au Tribunal fédéral des assurances. Si les circonstances l’exigent, par exemple si le cas est complexe et que les conditions d’octroi sont réalisées, l’assistance juridique peut être octroyée.
La procédure est simple, rapide et en principe gratuite.

Les décisions prises par le Service de l’assurance-maladie (affiliation d’office, refus du subside, par exemple) peuvent faire l’objet d’une opposition auprès de ce service dans un délai de 30 jours dès leur notification. La décision prise sur opposition peut faire l’objet d’un recours au Tribunal cantonal des assurances, dans un délai de 30 jours dès sa notification.

Enfin, les litiges relevant de l’assurance complémentaire sont du ressort du Tribunal cantonal des assurances.

Lorsqu’un patient constate une irrégularité dans ses rapports avec son médecin (facture disproportionnée, examens injustifiés, etc.), il peut en référer à sa caisse maladie qui transmet le dossier à la commission paritaire entre l’Association des médecins genevois et la Fédération des caisses maladie.
Avant d’exiger de l’assureur une décision écrite, il est possible de faire appel à l’ombudsman de l’assurance-maladie, notamment pour instaurer un dialogue avec la caisse.