La Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) et son ordonnance d’application édictée par le Conseil fédéral le 11 septembre 2002 (OPGA) sont entrés en vigueur le 1er janvier 2003. Leur but est de coordonner les assurances sociales en donnant des définitions communes à certaines notions, comme la maladie, l’accident, l’invalidité ou l’incapacité de gain.

Ainsi par exemple, lorsque les assurances sociales se réfèrent à la maternité, il faut comprendre la grossesse, l’accouchement et la convalescence qui suit ce dernier (art. 5 LPGA). Le but est surtout d’unifier les principes de procédure, ce qui n’est pas complètement le cas, sachant en particulier que la LAI contient beaucoup d’exceptions aux principes posés par la LPGA.

La LPGA est conçue pour régir les relations entre assuré et assureur.

Les domaines des assurances sociales et la portée de la LPGA

Le droit fédéral des assurances sociales comprend les dix domaines suivants (voir les fiches concernées):

• l’assurance vieillesse et survivants (AVS);
• l’assurance invalidité (AI);
• les prestations complémentaires à l’assurance vieillesse, survivants et invalidité (LPC);
• la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (LPP);
• l’assurance-chômage (LACI);
• l’assurance maladie (LAMal);
• l’assurance accidents (LAA);
• l’assurance militaire (LAM);
• le régime des allocations pour perte de gain en faveur des personnes servant dans l’armée, le service civil ou la protection civile et les allocations pour perte de gain en cas de maternité (APG);
• les allocations familiales (LAFam).

A l’exception de la LPP, qui n’est incluse dans la LPGA qu’en ce qui concerne la question du recours entre les assurances amenées à intervenir, tous les domaines sont couverts par la LPGA.

Il faut cependant chaque fois vérifier dans la loi de l’assurance sociale concernée si elle prévoit des dérogations à la LPGA (art. 2).

En effet, ce sont les art. 1 de chacune des lois spéciales (par exemple la LAMal) qui précisent si et dans quelle mesure la LPGA s’applique.

La LAMal exclut par exemple de son champ d’application la question des subsides, ou celle des litiges entre assureurs ou encore celle des conventions tarifaires.

La LAI comprend de nombreuses dérogations, qui figurent dans la loi ou dans le Règlement AI. Par exemple l’art. 7 LAI prévoit que les indemnités journalières et les allocations pour impotents ne peuvent être réduites ou refusées, alors que l’art. 21, al 1, LPGA le permet. De même, elle exclut la procédure d’opposition, qu’elle remplace par la procédure du préavis.

Les définitions

Il convient de se référer aux articles 3 à 13a LPGA, qui définissent pour l’ensemble des assurances sociales les notions de maladie, d’accident, de maternité, d’incapacité de travail ou de gain, d’impotence, de salarié ou encore le domicile et la résidence habituelle.

Les cas où plusieurs assurances sont concernées (principes généraux de coordination des prestations art. 63 à 71 LPGA).

Il arrive souvent que plusieurs branches d’assurances prévoient un droit à des prestations pour un même événement. Par exemple, le droit à un traitement thérapeutique est prévu tant par l’assurance maladie que par l’assurance invalidité, l’assurance accident et l’assurance militaire. Il est à noter que l’AI et l’AVS sont considérées comme une seule assurance par la LPGA (art. 63 al. 2 LPGA).

Selon le principe du cumul, les prestations des diverses branches sont versées jusqu’à la limite de la sur-indemnisation (art. 69 LPGA). En d’autres termes, les prestations sont payées par toutes les assurances concernées par un événement, mais ne doivent pas dépasser à la fois le gain dont l’assuré est présumé avoir été privé, les frais supplémentaires et les éventuelles diminutions de revenu subies par les proches.

La coordination des prestations d’une même assurance est réglée dans la loi sur l’assurance concernée et ne relève donc pas de la LPGA.

La loi distingue:

1. Les prestations en espèces (art. 15 LPGA: indemnités journalières, rentes, allocations pour impotent…)

Lorsqu’un événement tombe sous le coup de plusieurs lois, les rentes ou indemnités sont prises en charge par les institutions concernées dans l’ordre suivant (art. 66 LPGA):

• AVS / AI;
• assurance militaire ou assurance accident;
• prévoyance professionnelle au sens de la LPP.

Les allocations pour impotents sont versées dans l’ordre suivant:

• assurance militaire ou assurance accident;
• AVS/AI.

2. Les prestations en nature(art. 14 LPGA: traitements médicaux, moyens auxiliaires, mesures de réadaptation…).

La loi fixe l’ordre dans lequel les différentes assurances sociales peuvent être appelées à intervenir pour l’indemnisation des prestations en nature (art. 65 LPGA):

• l’assurance accident;
• à défaut, l’AI;
• à défaut, l’assurance maladie.

En ce qui concerne le traitement, une seule assurance l’assume, pour l’ensemble des prestations, dans l’ordre suivant (art. 64 LPGA):

• l’assurance militaire;
• l’assurance accident;
• l’AI;
• l’assurance maladie.

3. Les cas douteux, où la question se pose de savoir quelle est l’assurance
    concernée par des prestations auxquelles a droit l’assuré

Dans une telle hypothèse, l’art 70 LPGA assigne à certaines branches, dans des circonstances données, une obligation de prise en charge des prestations à titre provisoire. Les indemnités journalières ou autres prestations en nature incomberont par exemple d’abord à la caisse-maladie, puis à l’assurance accident, puis à l’assurance militaire et en dernier lieu à l’AI. Le système prévoit alors que s’il s’avère finalement que la charge des prestations revenait à une autre assurance, cette dernière devrait rembourser celle qui est intervenue à titre provisoire.

Il appartient dans tous les cas à l’assuré de faire la demande de prestations aux assurances concernées.

Règlement entres les assureurs et le tiers responsable (art. 72 à 75 LPGA).

En pratique, l’assuré perçoit des prestations des assurances sociales. Si un tiers est responsable (par exemple un conducteur a causé l’accident dont l’assuré a été la victime), l’assuré pourra lui réclamer la prise en charge de son dommage. Les différentes assurances sociales concernées sont, dès la survenance de l’événement dommageable, subrogées aux droits de l’assuré et de ses survivants contre tout tiers responsable, jusqu’à concurrence des prestations légales (art. 72 LPGA). Ainsi, les droits de l’assuré contre le  tiers responsable passent directement à l’assurance dès la survenance de l’événement dommageable.

La LPGA instaure une réglementation unique des recours.

Le calcul des délais dans les assurances sociales

L’art. 38 LPGA précise comment se calculent les délais. Cette disposition est importante puisqu’elle permet par exemple de calculer le délai de 30 jours à disposition de l’assuré pour faire opposition à une décision ou pour recourir.

Ainsi, le délai commence à courir à partir du lendemain du jour de la réception de la décision. Une communication qui n’est remise que contre la signature du destinataire ou d’un tiers habilité est réputée reçue au plus tard sept jours après la première tentative infructueuse de distribution. S’il s’agit d’un délai qui ne doit pas être communiqué aux personnes concernées, par exemple parce qu’il s’agit du délai légal de prescription de deux ans après lequel on ne peut plus réclamer une prestation, le délai commence à courir le lendemain de l’événement qui le déclenche.

Si le dernier jour du délai tombe un week-end ou un jour férié, le terme est reporté au premier jour ouvrable qui suit (le lundi suivant, ou, s’il est férié, le mardi).

La LPGA consacre les féries, à savoir la période des vacances pendant lesquelles les délais ne courent pas dans le domaine des assurances sociales. Il s’agit des fêtes de Pâques (du 7e jour avant au 7e jour qui suit), de l’été (15 juillet au 15 août) et de Noël (18 décembre au 2 janvier).

Les délais fixés par la loi, comme les délais de recours, ne peuvent pas être prolongés.

Lorsqu’une assurance impartit un délai, il ne peut en principe être prolongé. S’il existe des motifs pertinents d’obtenir une prolongation (par exemple d’un délai pour se déterminer suite à la restitution d’une expertise), il est possible d’obtenir une prolongation à condition de la demander avant l’échéance du délai.

Les droits des assurés face aux assureurs

La LPGA régit les droits et les devoirs des assurés en matière de procédure, qui deviennent donc les mêmes dans toutes les branches d’assurances sociales précitées, sous réserve de dérogation expresse. Il s’agit en particulier des droits suivants:

Droit d’être renseigné et conseillé par les assureurs et les organes d’exécution des assurances sociales (art. 27 LPGA). Les conseils sont gratuits. L’assureur est tenu d’informer l’assuré s’il constate que lui ou un proche a droit à des prestations d’un autre assureur. La violation du devoir d’information peut conduire à engager la responsabilité de l’assureur pour le dommage causé.

Droit à l’assistance juridique gratuite, lorsqu’elle s’avère indispensable (art. 61 lit. f LPGA).

Droit de consultation du dossier. Selon l’art. 47 LPGA, l’assuré a le droit de consulter le dossier pour toutes les données qui le concernent. Dans la mesure où d’éventuels intérêts privés prépondérants sont sauvegardés, le droit de consulter le dossier appartient aux parties dans une procédure, pour les données qui leur sont nécessaires pour exercer leurs droits ou obligations. Les autorités qui doivent juger d’un recours ont aussi accès au dossier, tout comme le tiers responsable et son assureur dans le cadre des prétentions dirigées contre eux par les assureurs. Les données médicales peuvent être communiquées au médecin conseil désigné par l’assureur concerné.

A noter que si une pièce a été tenue secrète, elle ne peut pas être utilisée contre l’assuré à moins que le contenu essentiel lui ait été communiqué oralement ou par écrit et que l’assuré ait eu l’occasion de s’exprimer et de produire d’éventuels contre-preuves (art. 48 LPGA).

Droit au versement d’intérêts moratoires, autrement dit d’intérêts de retard, lorsque les prestations se font attendre plus de deux ans, pour autant que l’assuré ait rempli son obligation de collaboration et ne soit pas responsable du retard apporté à la procédure. Le taux de l’intérêt moratoire est de 5% par an (art. 7 OPGA).

Droit d’exiger le versement de prestations à titre provisoire (voir l’art. 19 al. 4), si plusieurs assurances doivent intervenir sans que la question ne soit encore tranchée de savoir quelle branche est avant tout concernée (il s’agit souvent des prestations de l’AC, de l’AI, de l’assurance maladie et de la LAA, dont les prestations sont conditionnées à l’établissement de certains faits, en particulier médicaux).

Droit de récuser un expert. Lorsque l’assurance choisit un expert en vue d’élucider les faits, l’assuré doit être informé de son nom et, pour des raisons pertinentes, pouvoir le récuser et présenter des contre-propositions portant sur le choix de l’expert ou sur les questions à poser (art. 44 LPGA). Cela signifie en pratique le droit pour l’assuré d’être associé dès le départ, et non plus seulement au stade d’une procédure judiciaire, à l’instruction de son dossier. Ce droit est en particulier nouveau pour l’assurance-invalidité.

Droit de passer une transaction avec l’assureur dans les cas de litige portant sur des prestations (art. 50 LPGA). Voir aussi la fiche Droit des patient-e-s.

L’opposition

Il s’agit du droit de demander le réexamen de la décision de l’assurance (art. 52 LPGA et 10 à 12 OPGA). Cette voie de contestation permet un réexamen de la décision sans ouverture d’une procédure judiciaire. L’opposition peut être formée par oral ou par écrit ,sauf dans les cas visés par l’art. 10 al. 2 OLGA, où l’opposition doit être formée par écrit.

Il est toujours préférable de faire opposition par écrit pour des raisons de preuve, mais aussi afin de motiver sa position.

Il faut agir dans les trente jours dès la réception de la décision, auprès de l’autorité qui l’a rendue.

Cette dernière doit alors rendre une décision sur opposition en indiquant l’existence du droit de recourir, l’instance de recours et le délai pour interjeter recours.

Les autorités doivent rendre leur décision dans un délai approprié. Elles doivent motiver leur décision en entrant en matière sur les arguments avancés par l’assuré dans son opposition.

Exception: La LAI (art. 69) contient une importante dérogation à ce droit, puisqu’elle exclut cette procédure, remplacée par celle du préavis.

Le droit de recours

Le recours (art. 56) est ouvert contre les décisions prises sur opposition ou, lorsque cette possibilité est inexistante, après la prise de décision de l’autorité de première instance (après la procédure de préavis de l’AI, par exemple).

Il peut aussi être formé si l’assureur ne rend pas sa décision (déni de justice).

Il est formé devant le tribunal cantonal des assurances du canton de domicile de l’assuré ou d’une autre partie au moment du recours. Si l’assuré est domicilié hors de Suisse, le recours est formé devant le tribunal cantonal du dernier domicile en Suisse ou celui du dernier employeur suisse. Si le tribunal ne se reconnaît pas compétent, il transmet le recours au tribunal compétent (art. 58).

Le recours doit être formé dans les trente jours dès réception de la décision attaquée.

Les canton règlent la procédure, mais doivent respecter au moins les exigences de l’art. 61 LPGA, en particulier:

• la procédure doit être simple et rapide, en principe gratuite, sauf les cas de témérité.
  
• Le recours doit contenir un exposé même succinct des faits, être motivé et contenir des conclusions. A défaut, un délai pour respecter ces règles est imparti au recourant.
  
• Le tribunal établit les faits avec la collaboration des parties. Il apprécie librement les preuves. Il n’est pas lié par leurs conclusions, ce qui a pour effet notamment de pouvoir conduire à la péjoration de la situation pour le recourant, ou à l’octroi de plus que ce qu’il avait demandé. Dans ces cas, le tribunal doit donner aux parties l’occasion de se prononcer ou de renoncer au recours.
  
• Le jugement doit être motivé, contenir les noms des juges, être notifié par écrit et indiquer les voies de recours.

Les jugements rendus par le tribunal cantonal des assurances peuvent être attaqués devant le Tribunal fédéral.

La révision et la reconsidération d’une décision

Une décision entrée en force peut faire l’objet d’une révision ou d’une reconsidération (art. 53 LPGA), en cas de faits nouveaux importants ou de nouveaux moyens de preuve.

L’assureur peut revoir sa décision en cas d’erreur manifeste ou si la rectification revêt une importance notable. Il peut encore reconsidérer sa décision si elle a fait l’objet d’une opposition, et ce jusqu’au moment de l’envoi du préavis à l’autorité de recours.